INTRODUCCIÓN


El 29 de octubre de 2018, el vuelo 610 de Lion Air se estrelló en el mar de Java poco después de partir de Yakarta, matando a los 189 pasajeros y tripulantes a bordo un Jet Boing 737 Max,Pero luego, cinco meses después, en Etiopía, otro 737 Max se estrelló. 
Este documental investiga los accidentes y sus posibles causas.
De los vuelos JT-610 de Lion Air y ET-302 de Ethiopian Airlines. El primer avión se estrelló el 29 de octubre de 2018 y el segundo el 10 de marzo de 2019. En total fallecieron 346 personas, niños y adultos que supuestamente iban a viajar en el sistema de transporte más
seguro del mundo, en este caso, en los modelos 737 Max de Boeing.
Sin embargo, desde la fusión entre Boeing y McDonnell-Douglas a mediados de los años 80 algo sucedió. Se trastocaron los valores de una cultura organizacional, cuya motivación eran los pasajeros a otra en la que comenzó a predominar el cálculo y la disminución de costos.
El modelo 737 Max contaba con motores de mayor empuje más eficientes. Por sus bajos costos de mantenimiento logró posicionarse como uno de los aviones más vendidos de la historia.




Fuente: forbes centro america - The New York Times


Link de historia: Descenso: El caso contra Boeing.

Historia de Compañía Boeing

Análisis de Causas

El MCAS es un sistema de software de control de estabilización en modo automático que recibe información de dos sensores de ángulo de ataque. Este sensor ubicado en la nariz del avión detecta la pérdida de velocidad si el ángulo de ataque cambia en el vuelo. En caso de activarse, los microprocesadores controlan automáticamente los estabilizadores para
ganar velocidad e inclina la nariz del avión hacia abajo para ganar velocidad.
Este sistema fue creado para mejorar el comportamiento del avión, pero es según indican los expertos lo que llevó al colapso de ambos aviones. En ambos casos los sensores detectaron pérdida de velocidad y el avión bajó la nariz más de lo necesario provocando las tragedias. Los accidentes generaron controversias sobre la certificación de la FAA.
En ambos casos el avión perdió altitud poco después del despegue, impactando a los pocos minutos contra el suelo, sin dejar sobrevivientes.
se identificó un problema técnico en el sistema de control de vuelo del avión, conocido como MCAS, como una de las causas del accidente.
Con motores más grandes y una ubicación diferente en las alas, se les instaló un nuevo software, el MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), que ayuda a compensar los cambios aerodinámicos del nuevo avión. Este sistema y la falta de entrenamiento de los pilotos se perfilan como las causas más probables en ambos accidentes.


Fuente: BBC, Boeing The Air Current, 2019.

Pero los investigadores del accidente de Indonesia descubrieron que el sensor que el software del avión pudo haber activado un sistema "anticalado", anulando los controles manuales. Eso habría podido resultar en que la nariz del avión se inclinara hacia el suelo.
Existe una versión 737 Max8: pero según una base de datos gubernamental de incidentes de aviación (a la que tuvo acceso el diario The New York Times), al menos dos pilotos que manejaron aviones Boeing 737 MAX 8 en rutas aéreas en Estados Unidos expresaron su preocupación en noviembre por cómo la nariz de la aeronave se inclinaba repentinamente hacia abajo tras activar el sistema
automático. En ambos casos, los pilotos dicen que lograron retomar el control de la aeronave tras desactivar el piloto automático. Uno de los pilotos dice que el descenso comenzó dos o tres segundos después de haberlo activado.




Interacción con la Teoría General de los sistemas


MODELO DE ANÁLISIS


Modelo cuantitativo

Para intentar solucionar este problema, se utilizó un sistema de clasificación basado en M-T-E
(ManHombre, Technology-Tecnología, Environment-Entorno)


Se clasifica en cuatro categorías:

1. “Error Humano - Human Error”: Son los casos en los que la acción o inacción de la tripulación, pilotos o controladores aéreos es considerada la causa principal del accidente.

1.1 Accidentes en los que el único error mencionado es del piloto o del controlador aéreo
1.2 Error en el repostaje de combustible y/o inspección/preparación pre-vuelo que ocasionan un fallo.
1.3 Elección errónea de las normas en vuelo visual o con respecto a las condiciones meteorológicas.
1.4 Enfermedad del piloto desarrollada o empeorada durante el vuelo.

2. Causa externa - External cause”: no depende de los pilotos, operaciones de la aeronave o controladores sino de agentes externos.

2.1 Accidentes en los que el mal tempo es la única causa mencionada.
2.2 Accidentes en los que algún fenómeno meteorológico es la causa principal. Ataques externos, e.g. aves.
2.3 Presencia de objetos como vehículos o animales en tierra que ocasionan una acción evasiva.
2.4 Acciones llevadas a cabo para evadir la ley o al personal durante una operación ilegal o no autorizada.
2.5 Fallos técnicos o mecánicos ocasionados por fenómenos meteorológicos.
2.6 Incendios externos mientras el avión esta aparcado.

3. “Fallo técnico - Technical failure”: Casos en los que el fallo o mal funcionamiento de al menos un componente o sistema de la aeronave (e.g. tren de aterrizaje, motores, flaps, circuito eléctrico…) es considerado la causa principal de nuestro accidente.

3.1 Accidentes en los que un fallo técnico es la única causa mencionada.
3.2 Fallos técnicos ocasionados como resultado de un mal proceso de mantenimiento.
3.3 Casos en los que un fallo técnico deriva en otro evento no deseado (e.g. error humano al seguir el procedimiento de emergencia en el caso de que el tren de aterrizaje no quede bloqueado).

4. “Desconocido - Unknown”: Casos en los que no se aparece una causa para el accidente o no existe evidencia suficiente para determinar el motivo específico.


DE ACUERDO A UN ESTUDIO REALIZADO
Probabilidad de accidente por ‘causa’
Los resultados para cada una de las categorías de nuestra clasificación MTE se muestran a continuación.



Metodología del modelo cuantitativo 

Para lograr el resultado del análisis de datos, obtendremos unas estadísticas, mediante una investigación, basada en las cuatro categorías anteriores, las cuales han sido obtenidas mediante la identificación de varios aspectos relevantes en cuanto al comportamiento de la empresa Boeing, antes y después de los accidentes ocurridos en los años 2018 y 2019. 

A continuación los resultados obtenidos, de 9 casos estudiados e identificados desde el año 1998 al 2023: 





Casos investigados:

* 1998, Septiembre: fallecieron 154 personas debido al choque en el aire de de un avión de Boeing 737 max, con un embajador legacy 600, ruta manaus y  rió de janeiro.

*2018, Octubre: fallecieron 189 personas, debido a ka falla de error generada por el software Mcas, nuevo programa instalado en una de las generaciones del 737 max.

*2019, Marzo: fallecieron 157 personas, debido al mismo error falla presentado en el año 2018, por la misma referencia 737 max, del nuevo software Mcas.

*2020, Agosto: un 737 max, en la Aerolinea AirIndia Express, se salio de la pista, donde murieron 21 personas.

*2021, Abril: un 737 max, de American Airlines, le dejo de funcionar varios sistemas, incluyendo el piloto automático.

*2021, Abril: Se retiraron de vuelo 100 aviones del 737 max, debido a fallas eléctricas en cabina las cuales podrían provocar la perdida de funciones criticas de vuelo. 

*2021, Diciembre: un vuelo por United Airlines, por un 737 max, registro fallas en  el sistema que controla la altitud del avión según los pilotos de mando.

*2023, Junio: en la nueva referencia de los 737, el 737 DreamLiner le descubren piezas defectuosas durante la producción, afectando 90 aviones que aun no habían sido entregados, debido a rellenos de tamaño inadecuados, por el estabilizador horizontal el cual es una pequeña ala unida a la cola del avión. 

*2023, Agosto:  se encontraron en las respectivas inspecciones, agujeros en el mamparo "snowmen", de presión de popa, los cuales fueron perforados incorrectamente y fueron halladas en la cuarta generación de los 737 max. se encontró que esto sucede ya que Boeing maneja varios proveedores, según lo menciona "spirit aerosystems" uno de sus fabricantes. 

Fuentes: bloomberg.linea / Linkedin.com / Wikipedia.com / pietereide.com / swissinfo.ch / bolsamania.com


CONCLUSIONES


Boeing, una de las empresas lideres en fabricación de aviones comerciales y de carga, reconocida por sus altas ventas y favoritismo por todas las aerolíneas del mundo, se le es identificada la falla de la cultura, basada en la calidad, el profesionalismo, la integridad, la seguridad, y sostenibilidad, conjunto de bases solidas, que al no haber sido vulneradas, pudo haber contribuido al desarrollo del sistema de control del vuelo (Mcas), sofware defectuoso en los 737 max y a los accidentes fatales que se produjeron.
En lugar de priorizar la seguridad y la calidad de sus productos, la compañía junto a su fusión con McDonnell-Douglas, parecía estar mas enfocada en la rentabilidad y competencia en el mercado, lo que pudo haber llevado a decisiones de diseño cuestionables y a una falta de transparencia en los reguladores y el publico. 

si, Boeing, hubiera tenido bases solidas, en la que se valorara la transparencia, la comunicación abierta entre todos los frentes de desarrollo,y la priorización de la seguridad del producto, es posible que los problemas del (Mcas)se hubieran detectado y solucionado antes de todo lo ocurrido.

El 737 max, es un ejemplo de los costos y riesgos de no respetar las bases solidas de esta organización. 

La inversión en la mejora de la calidad, puede ser esencial para el éxito y la supervivencia de una empresa, pero lo mas importante es que la calidad y la seguridad siempre sean una prioridad no negociable. 


PLAN DE ACCIÓN 


Boeing   sin   duda   cometió   muchos   errores   desde   el   punto   de   vista   de   la responsabilidad social y el enfoque del bienestar con los clientes, se dejó cegar por producir dividendos y aumentar el valor de sus acciones, según nuestro criterio, los principales planes de acción que ellos deberían seguir serian:

1. Enfocarse más en el modelo de trabajo que en un principio tenían y el cual los hizo   reconocidos, hacer   esto   antes   que   pensar   al   100%   en   el   aspecto financiero, debido a que la seguridad esta primero y una polémica de este estilo puede terminar acabando con la compañía

2. Concentrarse en la fabricación de aviones no pensando en que la forma de ser mas barato, es la forma mas optima y segura, en estos niveles de productos no se puede pensar en ser austeros porque eso que se piensa ahorrar se puede perder multiplicado por 100 en una demanda como la que tuvo que pagarse de 2.5 billones de dólares y las vidas humanas que se perdieron por esta causa

3. Velar por normatizar un presupuesto entre Boeing y las Aerolineas que permitan capacitar con regularidad al personal de tripulación siempre que sea necesario así como los manuales de emergencia y manuales técnicos de las aeronaves que sean sujetos a cambios y los diversos factores que se presenten en la materialización de un riesgo.

riesgo., tiene que ser   una   regla   casi   obligatoria   porque   esta   es   prácticamente   una   de   las   2 falencias principales que ocasionaron el problema y la muerte de cientos de personas.

4. Contratar el personal calificado suficiente, es decir el número de trabajadores necesarios, pues sobrecargar a los empleados de trabajo indudablemente es uno de los puntos que ocasionan problemas claros, y también darles voz y voto respecto a los inconvenientes, hacer que como anteriormente sucedía estos puedan aportar sin temor a ser castigados

5. Trabajar de forma más organizada para que no pase como en el documental se comenta que se dejaban cualquier cantidad de herramientas y desorden en los aviones que se construían, así como pedazos de metal y cables en mal estado, etc.

6. Organizar reuniones con ingenieros y directivos cada cierto tiempo para hacer una evaluación  de rendimientos y de las actualizaciones más recientes con respecto a los aviones, platicar cosas por mejorar, posibles errores, planes de acción y sobre todo escuchar lo que se tiene que decir de quienes trabajan directamente con estas máquinas.


Participantes: 

Danilson Ardila, Angie Segura, Charlothe Ayala, Yuly Toquica

Universidad: Fundación Universitaria Horizonte

Facultad de Ingeniería 


Docente: Miguel A. Florez. 

Año - 2.023

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